¿Qué es el impingement (o síndrome) subacromial y cuál es su tratamiento?

Hace poco más de un mes hablaba en el blog sobre el dolor de hombro, de un modo general. Hoy quiero dedicar esta entrada a una de las lesiones que son diagnosticadas con mayor frecuencia en el hombro por parte de los médicos, que es el impingement o síndrome subacromial.

Lo primero sería definir en qué consiste el impingement; se trata de un estrechamiento del espacio subacromial –que es el espacio que queda entre la articulación acromio-clavicular por arriba y la gleno-humeral por abajo- que puede comprometer las estructuras situadas entre el acromion y la cabeza del húmero –como son el tendón del manguito rotador, bursa subacomial, ligamento córaco-acromial…- produciendo dolor y pérdida de la funcionalidad del hombro.

Lo que ocurre es un conflicto de espacio, de manera que durante los movimientos hay una compresión en los tejidos de la zona que da lugar a una irritación mecánica que puede convertirse en fuente nociceptiva (puede producir dolor).

Se trata de un problema bastante común y, como dije al inicio, muy frecuentemente diagnosticado (otra cosa es que el diagnóstico sea correcto).

Algunas de sus posibles causas son: inflamación de estructuras (tendones, ligamentos, bursa…), golpes o traumatismos, presencia de osteofitos en la zona, disfunciones articulares y / o musculares en el complejo articular del hombro (por ejemplo, disquinesia escapular, fallos posicionales articulares…), causas anatómicas (existen distintos tipos de acromion, algunos, por su forma, predisponen al impingement), microtraumatismos de repetición (personas que trabajnan con el brazo elevado por encima del hombro por mucho tiempo, por ejemplo), deportistas (nadadores, lanzadores…), causas posturales (la hipercifosis puede predisponer al impingement).

Los síntomas habitualmente son los siguientes: dolor que comienza siendo leve, va empeorando con el tiempo y así va dificultando el movimiento, especialmente a partir de los 90º. Es característico también el dolor nocturno (sobre todo si nos colocamos durmiendo sobre ese lado). A veces, el dolor de hombro se acompaña también de dolor en el cuello y en el brazo.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, es decir, se hace teniendo en cuenta los síntomas y la exploración (movimientos, palpación, test…). La distancia real entre el acromion y la cabeza humeral puede medirse con ecografía o con resonancia magnética nuclear.

Como apunté al inicio, este es un diagnóstico médico, los fisioterapeutas exploraremos al paciente y en función de los resultados elaboraremos nuestro propio diagnóstico de fisioterapia, que es diferente, pero necesario para guiar nuestra intervención. La mayoría de las veces solo con el diagnóstico médico no nos es suficiente para poder actuar de modo específico, ya que el diagnóstico impingement o síndrome subacromial solo nos aporta la información de que existe un conflicto de espacio, pero nada más.

Ahora comentaré en qué consiste el tratamiento de este síndrome, y un resumen sobre lo que dicen las publicaciones científicas al respecto.

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Radiografía ántero-posterior del hombro

Image courtesy of Praisaeng at FreeDigitalPhotos.net

El abordaje del impingement se basa, por un lado, en el tratamiento farmacológico (principalmente analgésicos y antiinflamatorios) con la finalidad de aliviar el dolor, y, por otro, en un programa de ejercicios dirigido a mejorar la función de los músculos del manguito rotador (que, como ya sabemos por el post anterior, estabilizan la cabeza del húmero en la glenoides) y también los músculos estabilizadores de la escápula (principalmente el trapecio inferior y el serrato) ya que suele existir una alteración en el control motor de la escápula.

Además, la fisioterapia puede ayudar a mejorar la funcionalidad y el dolor. Los objetivos generales que tenemos serán el alivio del dolor, además de la mejora de la cantidad y calidad del movimiento en la región cervical, torácica y el hombro. Será Imprescindible, como siempre, una buena evaluación para poder ser lo más específico posible. De este modo, buscaremos la existencia de fallos posicionales articulares, presencia de puntos gatillo, músculos débiles, observaremos la postura, mediremos la cantidad y calidad del movimiento… y así el programa de ejercicios se puede individualizar aún más, además de complementarse con terapia manual en la columna cervical, dorsal y el hombro, trabajo sobre los tejidos blandos, vendajes para mejorar el posicionamiento escapular / humeral, electroterapia para el alivio del dolor…

Las infiltraciones con corticoides parecen tener grandes efectos sobre el dolor y funcionalidad en un primer momento, pero con efectos solo a corto plazo; además, de manera repetida aumenta el riesgo de desgarro tendinoso y aparición de calcificaciones en la zona. Así que deben practicarse con cautela (podéis ver un estudio aquí).

El tratamiento quirúrgico se reserva para casos de fallo en el tratamiento conservador, no debe ser considerado como primera opción.

¿Qué es lo que dicen las publicaciones científicas con respecto a la fisioterapia en el síndrome subacromial?

-Sobre los medios físicos (es decir, electroterapia y demás): en primer lugar, destacar que hay pocos estudios de calidad. En general existe evidencia limitada para el uso de medios físicos de manera aislada en el tratamiento del síndrome subacromial. Pero realmente he encontrado bastante poca información sobre ello.

-Sobre la terapia manual (técnicas articulares): hay evidencias de que la terapia manual mejora el dolor en la tendinopatía del manguito rotador, pero no está claro si mejora también la funcionalidad. Las movilizaciones con movimiento (a partir de ahora, MWMs, que son una técnica que combina terapia manual con movimiento activo realizado por el paciente, propias del concepto Mulligan) aparecen en varios estudios, y en ambos se evidencia su efectividad en el aumento  significativo del rango de movimiento del hombro y el dolor en el síndrome subacromial (consultar aquí y aquí).

-Sobre los vendajes: varios estudios hablan sobre el efecto de los vendajes en el síndrome subacromial. En 2015, se observó que el vendaje rígido de corrección de la posición escapular tiene un efecto inmediato que se traduce en un aumento del espacio (medido con ecografía), pero el estudio se realizó en sujetos sanos (puedes consultarlo aquí ). Por otra parte, en este mismo año se comparó en un estudio el efecto del vendaje neuromuscular (o kinesiotape) con el de las infiltraciones de prilocaína. No hubo diferencias entre ambos grupos (consultar aquí).

-Sobre el ejercicio: El ejercicio terapéutico es la intervención cuyos efectos positivos han mostrado mayor evidencia científica a medio/largo plazo a día de hoy. Varios trabajos nos indican  los siguientes datos: los ejercicios de estabilización escapular aumentan la movilidad y la flexibilidad del hombro (consultar aquí). Esto parece lógico teniendo en cuenta que podría existir una relación entre el síndrome subacromial y la disquinesia escapular (consultar aquí).Tanto los ejercicios concéntricos como excéntricos proporcionan mejoría en la movilidad, funcionalidad y fuerza (consultar aquí). Jeremy Lewis (uno de los mayores especialistas en hombro actualmente) en un artículo concluye que un programa de ejercicios PROGRESIVOS y ESPECÍFICOS  del manguito rotador y la musculatura estabilizadora de la escápula es efectivo en la mejoría de la función, reducción del dolor y disminuye las cirugías, casi nada!!! (consultar aquí, además este es de acceso libre).

Así que, como siempre, el ejercicio es fundamental. Además, ¿hay un tratamiento más barato? El ejercicio funciona SI SE HACE.

¿Qué es lo que me he encontrado yo en consulta? 

Arriba he hecho una revisión en la base de datos científica “Pubmed”, y he expuesto un resumen de los resultados obtenidos en la búsqueda. Pero a veces, la investigación dista de la realidad clínica.

El “impingement” es un diagnóstico inespecífico, como comenté al inicio, que puede tener varias causas / consecuencias, y por ello, intervenciones inespecíficas sobre problemas inespecíficos no suelen dar buen resultado. En este aspecto, los fisioterapeutas necesitamos subclasificar a los pacientes para poder realizar un tratamiento más acorde al problema de cada cual, y en la investigación a veces no se es tan específico. Además, en las investigaciones a veces no se tiene en cuenta aspectos de índole psicosocial que pueden tener influencia en los procesos dolorosos, especialmente cuando son crónicos… Muchos de los estudios son de baja calidad, hay métodos y técnicas que aún no están investigadas, o no lo suficiente… En resumen, queda mucho por hacer en cuanto a investigación, pero poco a poco se van dando pasos.

La realidad que yo me encuentro en la consulta sobre estos pacientes es que suele haber varios elementos que se ven afectados: articulaciones, control motor, temas posturales…lo complicado es averiguar de dónde viene todo. Por ello, suelo aplicar de manera combinada diferentes técnicas en función de lo que me encuentre en la exploración.

En mi día a día, generalmente la terapia manual sobre las articulaciones del hombro (especialmente gleno-humeral, pero también sobre la acromio-clavicular y la escápulo-torácica), columna dorsal y cervical, combinado con vendajes de recentraje o reposicionamiento articular van muy bien, pero siempre combinadas con autotratamiento (ejercicios en casa). Este auto-tratamiento es la base, lo más importante de todo, y normalmente lo baso en auto-MWMs y ejercicios de tonificación de los músculos del manguito rotador y estabilización escapular y cervicales. Para que funcione, efectivamente los ejercicios han de realizarse, en caso contrario el tratamiento estará incompleto. En este aspecto mi experiencia coincide más o menos con la evidencia al respecto.

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Imagen de doble vendaje de Mcconnell para reposicionar la articulación gleno-humeral y la escápula.

A veces trabajo también sobre músculos acortados o contracturados (con o sin puntos gatillo activos), con técnicas de punción, presiones, masajes, estiramientos… lo cual ayuda en el alivio del dolor y en el restablecimiento del equilibrio muscular (si procede). Y en ocasiones utilizo la electroterapia como complemento (nunca como tratamiento único), normalmente para el alivio del dolor.

Este es un resumen de lo que es el síndrome subacromial y su tratamiento (una lesión sobrediagnosticada en mi opinión). Si sufres un problema de este tipo, no lo dudes, acude a tu fisioterapeuta de confianza, y hagamos las cosas con cabeza, comencemos por tratamiento conservador (medicación, fisioterapia, ejercicio), y, si no va bien, habrá tiempo para realizar tratamientos de tipo invasivo (infiltraciones, intervenciones quirúrgicas…), cuyo coste y riesgo son mucho mayores. La fisioterapia indicada en este cuadro no parece ser útil si se basa única y exclusivamente en electroterapia, ni tampoco parece buena idea que te compres un rollo de vendaje neuromuscular del súper de tu barrio y te lo coloques de cualquier manera (hay que saber cómo y por qué) y mucho menos que te quedes en reposo absoluto (eso está ya muuuy antiguo). Si tienes dolor de hombro, ya sabes, #AcudeATuFisio !

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